目前，社會人員流動正在加劇，但跨省就醫在即時結算上卻屢屢碰壁，此類醫保患者大都只有兩種選擇，要么回原籍看病報銷，要么在異地看病，但需自行承擔費用。這一醫改困境已經蹉跎多年，而今有望在信息化手段的助力下得到全面解決。日前，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定今年深化醫藥衛生體制改革重點工作。會議強調要推進全民醫保體系建設，建立醫療信息化系統，推動異地就醫即時結算。如今我國醫保信息聯網正加快進行，異地結算也有了不少試點，但是從全國統籌的高度看，依然步履艱難。究竟難在哪里？除了信息化手段，政策層面該如何發力？

從區域統籌到異地結算

醫保異地結算的前提是醫保統籌，包括此次部署的今年深化醫改重點工作，推進異地就醫及時結算，其實也是要在已經實現醫保統籌的地區開展試點。因此，回顧醫保異地結算的前世今生，需要從我國設立醫保制度開始了解。

1998年，國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開啟了全國建立城鎮職工基本醫療保險的序幕。2000年，國務院做出了同步推進醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品流通體制三項改革的部署。醫保肩負起對醫療機構費用結算、監督審核等多項職能。在同年啟動的“金保工程”帶動下，勞動和社會保障部信息中心開發了社保核心平臺，力圖以統一軟件促進社保信息化統一建設。此時，異地就醫問題開始引起各界的關注。不過，由于各省區市醫保報銷比例、報銷項目都有差別，加之各省區市使用的醫保軟件也不一樣，最終導致跨省結算在技術上和政策上都有困難。全國上下，許多醫保統籌地區開始了向核心平臺進行遷移的漫漫長路。

2007年，原勞動和社會保障部社保中心將異地就醫管理問題列入重點研究課題。隨后，江蘇、福建等省紛紛開始嘗試省內異地就醫結算，也就是醫保就醫結算在市級之間互聯互通，甚至有部分流動人口較密集的省份先行嘗試與其他省份進行互聯，比如兩個統籌地區簽訂協議，按照協議辦法進行跨省結算，比如海南、上海等省份。2008年我國政府開始深入推進醫藥衛生體制改革，2009年開始實施新的醫改方案，將完善公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系等醫藥衛生四大體系，建立并形成四位一體、覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。

據國務院醫改辦主任孫志剛介紹，截至2013年8月，86%的職工和83%的城鎮居民醫保實現了市級統籌，4個直轄市和海南、西藏2省（區）實現了省級統籌，新農合主要以縣級統籌為主。三項基本醫保制度都已經基本實現了統籌區域范圍內的就醫即時結算。其中，新農合90%的縣（市、區），以及職工和城鎮居民醫保在8個省（市）已經實現了省域內的異地就醫即時結算。在跨省異地就醫結算方面，各地正在通過多種方式開展探索。新農合積極建設國家級信息平臺，目前已聯通北京、內蒙古、吉林等9個省級平臺和29所大型醫療機構，為跨省即時結算奠定基礎。職工和城鎮居民醫保在長三角、珠三角等地區通過區域聯網、點對點聯網結算等不同形式，方便群眾及時報銷醫藥費用。據不完全統計，目前廣東、安徽、陜西、遼寧、浙江、吉林、河北、貴州、山西等十多個省份均已基本實現了市級之間的即時結算。

聯網才能讓異地結算不再“紙上談兵”

“信息化手段的保障可謂抓住了推進異地就醫即時結算的一大要害。正是因為長期無法實現異地信息共享、聯網，異地就醫即時結算也只能停留于紙上，難以落地。”國務院城鎮居民基本醫療保險試點工作評估專家、國務院發展研究中心產業經濟研究部研究員魏際剛表示，從民眾就醫需求以及公共醫藥服務均衡的角度看，盡快推動異地就醫即時結算是必要的。在當前信息技術應用廣泛并滲透社會各領域的時代背景下，利用信息化手段實現醫保支付和醫院信息的聯網共享是完全可以做到的，這也將為解決醫療衛生系統的部門分割和地方分割提供保障。他指出，通過聯網實現參保對象信息的共享，并對醫保資金的使用和結算情況進行深度挖掘與分析，在提升醫保支付效率的同時，更有助于醫保資金獲取和科學使用的可持續。

醫保異地即時結算從表面上看，需要的是醫保信息的聯網，但是從更深層次看，更需要醫保信息系統的協同互通。孫志剛指出，異地就醫結算推進的難點，除了醫保政策和待遇不統一，提高基金統籌層次存在障礙之外，信息化建設不統一也是重要因素。他介紹說，目前基本醫保信息系統還沒有建立起統一的標準、編碼、參保（合）病人的信息檔案和消費記錄等，不利于推進跨區域的信息聯通工作。同時，各地區信息化發展不平衡，尤其是省級和國家級醫保結算平臺建設滯后。北京大學公共衛生學院教授陳育德表示，信息化建設在醫療系統內部已呼吁多年，且已在具體操作中有所實現，但時至今日，仍然難改所謂“煙囪林立”，即每個醫院都有各自的信息化系統。陳育德認為，醫保系統要在全國聯網，然后再和醫院共享，而如何聯網和操作，解決不同醫院系統間的協調問題，則需要信息化手段等技術上的輔助。

其實在此次國務院常務會議部署醫保異地即時結算工作之前，今年1月，國家發改委、中央編辦、工信部、財政部等12部門聯合發布的《關于加快實施信息惠民工程有關工作的通知》中，已經明確將在全國范圍實現公民的合規異地就醫費用醫保持卡即時結算、推進養老服務機構信息化建設等，建設跨地區醫保費用中央和省級結算信息平臺，制定跨地區醫保聯網結算標準規范，在全國范圍實現公民的合規異地就醫費用醫保持卡即時結算。其中，先期將在15個省份100個地市開展跨省醫保即時結算試點，目標是服務城鄉居民超3億人，跨地區醫保即時結算模式和協作機制逐步建立，跨地區一體化服務初見成效。

不能靠信息化解決所有問題

異地就醫即時結算到底難在哪里？簡言之，主要難在醫保結算系統地區分割嚴重，缺乏跨地區與跨省份的統一聯網、信息互通的結算平臺，使得流動人口異地就醫后很難就地報銷醫保費用。對癥下藥，要解決異地就醫報銷難，就要建立跨地區與跨省份的統一聯網、信息互通的醫保結算平臺，使異地就醫的患者能夠就地提交費用審核，將醫保政策范圍內的醫藥費即時報銷。然而，在信息化時代背景下，單純依靠技術手段推動醫保異地即時結算仍然是遠遠不夠的。專家指出，解決異地就醫結算問題需要從制度政策、經辦服務、信息系統、技術標準等多方面采取綜合措施加以解決，包括政策、管理、資金、人員等一系列制度設計層面的推進必須跟進，否則將讓通過技術手段獲取的成果難以為繼。必須通過制度改革，盡快實現醫保制度的銜接。

我國基本醫療保險資金普遍實行市級或縣級統籌，致使醫療保險統籌層次較低，各統籌地政策不統一、醫療待遇標準不一致等也是醫療保險實現異地聯動的無形障礙，這些都還有賴于制度設計層面的繼續推進，方能進一步推進異地就醫即時結算的普及。醫療保險資金背后承載的區域間、部門間利益分割難獲均衡，致使推行異地就醫即時結算阻力不斷。因此，從制度上推進改革，需要中央進行調控，設置異地就醫結算的最低服務標準，平衡區域間、部門間的利益。

成功的經驗也不是沒有，例如在全國第一個實現全省醫療保險聯網的福建，其下轄9個地級以上城市在全省異地醫保系統建設之前，在醫保政策、業務規范等方面存在不小的差異。為保證異地業務的順利和正常開展，福建省把統一相關政策和業務流程擺在了關鍵位置，開創性地做了大量的工作，制定了異地就醫過程中關于就醫標準和經費結算等業務的處理方法與業務流程，同時啟用新的藥品及診療項目編碼，推行了新網絡、新編碼、新結構、新信息分析決策支持系統等“四新”舉措。

“跨省的聯網結算操作起來非常復雜，省市之間的醫保系統只能對省一級，不可能直接和各市、縣對接，實現省內異地就醫聯網結算就成了跨省市就醫直接結算的前提，但這些技術問題都不是阻礙跨省就醫即時結算的主要原因。”國務院醫改專家咨詢委員會委員、北大中國經濟研究中心教授李玲表示，異地就醫大都是相對欠發達地區人群向發達地區集中，跨省即時結算一旦實現，勢必會造成患者涌向北京、上海等大城市的大醫院。

醫保異地就醫報銷首先是一種信息消費，推動醫療資源均衡分布、完善分級診療等是其次的問題。去年國務院發布的《促進信息消費擴大內需的若干意見》提出，“推進社會保障一卡通，建設醫保費用中央和省級結算平臺”，也是從促進信息消費的角度，要求實現醫保費用跨省即時結算。專家指出，這需要從中央和省級層面統籌，加快建設統一聯網的醫保結算信息平臺，為患者異地就醫報銷醫保費用，提供便捷高效的公共信息服務和金融結算服務。